NZeT

Nationales Zentrum für erbliche Tumorerkrankungen
UNIVERSITÄTSKLINIKUM BONN

Familiäre Adenomatöse Polyposis (FAP)

Krankheitsbild und Symptome

Die Familiäre Adenomatöse Polyposis (FAP) ist gekennzeichnet durch das Auftreten einer Vielzahl von zunächst gutartigen Polypen (histologisch Adenome), vor allem im Bereich des Dickdarms. Dabei handelt es sich um Gewebeneubildungen, die von der Drüsenschleimhaut des Dickdarms ausgehen. Die Größe der Adenome variiert von einigen Millimetern bis zu mehreren Zentimetern.

Einzelne Adenome treten zwar auch in der Allgemeinbevölkerung mit zunehmendem Alter relativ häufig auf; bei der klassischen FAP entstehen aber definitionsgemäß schon im frühen Erwachsenenalter - in der Regel zwischen dem 10. und 25. Lebensjahr - meist mehr als 100, in der Regel sogar tausende von Polypen im Dickdarm der Betroffenen. Weniger häufig können jedoch auch Polypen im Zwölffingerdarm (Duodenum) und Magen auftreten. Unbehandelt wird sich aus einem oder auch mehreren dieser Polypen in einer nicht genau vorherzusehenden Zeit Dickdarmkrebs (kolorektales Karzinom) entwickeln; auch die Duodenalpolypen können entarten. Das frühzeitige Erkennen und Behandeln dieser Polypen ist deshalb entscheidend (siehe unten).

Neben der klassischen FAP gibt es auch eine mildere Variante, die so genannte attenuierte FAP oder AFAP. Diese ist durch ein späteres Erkrankungsalter und in der Regel weit weniger Polypen (< 100) im Dickdarm gekennzeichnet. Trotz des eher milderen Verlaufs ist das Lebenszeitrisiko für Dickdarmkrebs aber ähnlich hoch wie bei der klassischen FAP.

Bei einigen Patienten werden auch – meist gutartige – Veränderungen außerhalb des Magendarmtrakts beobachtet, insbesondere Desmoide (bindegewebige Tumoren, die vor allem postoperativ in der Bauchwand oder im Bauchraum entstehen), harmlose Pigmentflecken der Netzhaut (congenitale Hypertrophie des retinalen Pigment-Epithels = CHRPE), Epidermoidzysten (gutartige Geschwulste unter der Haut), Zahnanomalien (Unregelmäßigkeiten der Zahnform oder Zahnzahl), Osteome (gutartige Knochentumoren), Schilddrüsenkrebs (bei 1-12% der Betroffenen), Medulloblastome (Hirntumor, der typischerweise im Kindes- oder Jugendalter im Bereich der hinteren Schädelgrube bei weniger als 1 % der Patienten entsteht) und Hepatoblastome (embryonaler Tumor der Leber, der bevorzugt in den ersten fünf Lebensjahren bei circa 1 % der Betroffenen auftritt).

Genetische Grundlagen und Vererbung der FAP

Das Gen, das bei FAP-Patienten verändert ist, ist das so genannte APC-Gen, das auf dem Chromosomenpaar 5 liegt. Die FAP wird autosomal-dominant vererbt. Das heißt, Kinder von Betroffenen haben unabhängig vom Geschlecht ein Risiko von 50 %, ebenfalls die veränderte Erbanlage und damit das hohe Tumorrisiko zu tragen.

Ein Kind, das von seinem erkrankten Elternteil die Veränderung nicht geerbt hat, wird nicht erkranken und kann die Veränderung auch nicht an seine Nachkommen weitergeben. Ein Kind, das die Veränderung geerbt hat, kann sie hingegen mit 50% Wahrscheinlichkeit wiederum weitervererben. Von einer autosomal-dominant erblichen Erkrankung sind daher typischerweise mehrere Generationen innerhalb einer Familie betroffen.

Die FAP tritt mit einer Häufigkeit von circa 1:10.000 in unserer Bevölkerung auf. Sie umfasst etwa 1 % aller Fälle von Dickdarmkrebs. Bei etwa 75-90 % der betroffenen Familien sind entsprechend dem autosomal- dominanten Erbgang mehrere Familienmitglieder betroffen; die übrigen Erkrankungsfälle werden durch neu aufgetretene genetische Veränderungen verursacht (Neumutationen).

Durch die genetische Untersuchung des APC-Gens anhand einer Blutprobe einer bereits sicher erkrankten Person kann versucht werden, die in einer Familie vorliegende Mutation zu identifizieren (weitere Informationen zur Veranlassung einer Diagnostik finden einsendende Ärzte hier). Mit den heute zur Verfügung stehenden Techniken kann in etwa 80 % der betroffenen Familien mit einer klassischen FAP (>100 Polypen, frühes Erkrankungsalter) eine Mutation im APC-Gen entdeckt werden, bei Vorliegen einer attenuierten Form (<100 Polypen, späteres Erkrankungsalter) wird allerdings nur in 20-30 % der Fälle eine Mutation gefunden.

Vorhersagende (prädiktive) Diagnostik bei Risikopersonen

Wenn bei einem Betroffenen die verantwortliche Mutation identifiziert wurde, ist es möglich, alle Angehörigen einer Familie im Rahmen einer humangenetischen Beratung auf das Vorliegen dieser Mutation zu testen, bevor erste klinische Symptome beobachtet werden (vorhersagende bzw. prädiktive Diagnostik). Für nachgewiesene Mutationsträger (Anlageträger) besteht ein praktisch 100-prozentiges Erkrankungsrisiko, sie sollten deshalb intensive Vorsorge- bzw. Früherkennungs-Untersuchungen und gegebenenfalls therapeutische Maßnahmen hinsichtlich einer FAP durchführen lassen. Bei Familienangehörigen, bei denen die Mutation ausgeschlossen werden konnte, sind dann keine intensiven Vorsorge-Untersuchungen mehr erforderlich.

Lässt sich in der Genanalyse bei einer von einer FAP betroffenen Person jedoch keine Mutation im APC-Gen nachweisen, besteht auch keine Möglichkeit einer vorhersagenden molekulargentischen Testung noch nicht betroffener Familienmitglieder. Deshalb sollten dann alle erstgradig verwandten Personen eines FAP-Patienten (also dessen Kinder sowie gegebenenfalls Geschwister und Eltern) die intensiven Früherkennungs-Untersuchungen in Anspruch nehmen.

Bei der FAP bestehen statistisch gewisse Beziehungen zwischen dem Ort der Mutation im APC-Gen und dem Krankheitsverlauf. Trotz dieser Korrelation ist eine beträchtliche intrafamiliäre Variabilität des Krankheitsverlaufs zu beobachten. Deshalb bietet die Kenntnis der Mutation meist keine Entscheidungshilfe für die Therapie des einzelnen Patienten.

Krebs-Früherkennungs-Untersuchungen bei der FAP

Nachweisliche Mutationsträger einer FAP (Anlageträger) und alle erstgradig Verwandten (Risikopersonen) eines FAP-Patienten, die sich nicht vorhersagend testen lassen möchten, sollten die folgenden engmaschigen Früherkennungs-Untersuchungen durchführen lassen (gemäß der S3-Leitlinie „Kolorektales Karzinom“):

Ab dem 10. Lebensjahr jährlich:
• eine körperliche Untersuchung
• eine Ultraschalluntersuchung des Bauchraums
• eine Rekto-Sigmoidoskopie (bei Beobachtung erster Polypen eine jährliche komplette Koloskopie)
• nach einer operativen Dickdarmentfernung sollte jährlich eine Pouchoskopie oder Rektoskopie durchgeführt werden
• Sollten bei einer Risikoperson keine Polypen nachgewiesen werden, so sollten sog. flexible Rektosigmoidoskopien bis zum Alter von 40 Jahren jährlich, danach bis zum Alter von 60 Jahren in 3-5-jährlichen Abständen erfolgen.
• eine Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse (ab dem 15. Lebensjahr)

Ab dem 30. Lebensjahr (bzw. vor der prophylaktischen Entfernung des Dickdarms):
- Spiegelungen des Magens und des Zwölffingerdarmes (sog. Gastroduodenoskopien) alle 1-3 Jahre abhängig vom Befund

Bei Vorliegen einer milderen (attenuierten) FAP sollten nachgewiesene Mutationsträger (Anlageträger) und alle erstgradig Verwandten (Risikopersonen) eines Patienten, die sich nicht vorhersagend testen lassen möchten, nach der S3-Leitlinie einmal im Alter von 15 Jahren und – bei unauffälligem Befund – dann ab dem 20. Lebensjahr das empfohlene engmaschige Früherkennungs-Programm durchführen lassen (siehe oben). Bei der attenuierten Verlaufsform der FAP reicht hierbei die Enddarm-Spiegelung nicht aus, es müssen immer Spiegelungen des gesamten Dickdarms (Koloskopien) durchgeführt werden.

Behandlung der FAP

Die bisher einzige Möglichkeit, das Auftreten von Dickdarmkrebs bei Menschen mit einer klassischen FAP zu verhindern, besteht in der operativen Entfernung des Dickdarms (Kolektomie). Diese Operation kann heute fast immer kontinenzerhaltend durchgeführt werden. Der Zeitpunkt für die Operation sollte individuell entschieden werden. In den allermeisten Fällen führen die betroffenen Patienten nach der Operation wieder ein unbeeinträchtigtes soziales, berufliches und sexuelles Leben. Es ist jedoch wichtig, dass FAP-Patienten an Zentren betreut und operiert werden, in denen große Erfahrung mit der Behandlung dieser Erkrankung besteht. Die Behandlung eines betroffenen FAP-Patienten orientiert sich in der Regel nicht am Ergebnis der molekulargenetischen Diagnostik, sondern am klinischen Verlauf, das heißt an Zahl, Wachstumsgeschwindigkeit und feingeweblichem Befund der Polypen.

Neben der chirurgischen Behandlung kann bei einigen Patienten mit milden Verlaufsformen der FAP oder bei erhaltenem Enddarm nach Kolektomie auch ein medikamentöser Therapieversuch besprochen werden: Eine chirurgische Behandlung kann hierdurch allerdings in vielen Fällen – insbesondere bei einem stark zunehmenden Polypenwachstum – nicht vermieden werden.

Humangenetische Beratung

Zur Erläuterung des Krankheitsbildes und der genetischen Grundlagen der FAP sowie zur Information über das persönliche Erkrankungsrisiko, die diagnostischen Möglichkeiten und die Früherkennungs- Untersuchungen empfehlen wir allen Betroffenen und Risikopersonen (Eltern, Geschwistern und Kindern einer erkrankten Person) die Inanspruchnahme einer humangenetischen Beratung (Anmeldung unter 0228/287-51000).

Selbsthilfegruppe

Patienten mit seltenen oder schweren Erkrankungen organisieren sich oft in Selbsthilfegruppen. Diese bieten die Möglichkeit des Erfahrungsaustausches zwischen Betroffenen, sie sammeln aber auch Informationen über diagnostische und therapeutische Fortschritte und vermitteln Kontakte, beispielsweise zu wichtigen klinischen Einrichtungen. Auch für Patienten mit einer FAP existiert eine Selbsthilfegruppe. Bei Interesse können Sie sich an folgende Adresse wenden:

Familienhilfe Polyposis coli e.V.
Bundesverband
Am Rain 3a
36277 Schenklengsfeld
Tel.: 06629 / 1821
Fax: 06629 / 915193
E-Mail: info@familienhilfe-polyposis.de
Internet: www.familienhilfe-polyposis.de

Regionalgruppe Bonn
Jürgen Lorenz-Kimmich
Sankt Augustin
Tel.: 02241 – 65661
Mobil: 0177 – 2821805
E-Mail: j.lorenz-kimmich@familienhilfe-polyposis.de

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